Lipid-Apherese

Bei der Lipoprotein-Apherese handelt es sich um ein Blutreinigungsverfahren ähnlich einer Dialyse, bei dem aus dem Blut bestimmte Blutfette effektiv entfernt werden können. Insbesondere LDL-Cholesterin und Lipoprotein(a), abgekürzt als Lp(a) bezeichnet (ausgesprochen: „Lipoprotein klein a“ oder kurz „L-P klein a“). Die Apherese erfolgt extrakorporal, das heißt außerhalb des Körpers. Mit Hilfe verschiedener technischer Trennprinzipien werden LDL-Cholesterin und auch das Lp(a) maschinell aus dem Blut entfernt. Das vom LDL-Cholesterin bzw. Lp(a) befreite Blut wird danach direkt wieder in den Körper zurückgeführt.

Die Lipoprotein-Apherese wird in der Regel einmal pro Woche durchgeführt. Bei jeder Apherese ist eine Absenkung von LDL-Cholesterin und Lipoprotein(a) von mindestens 60 % und bis zu 80 % möglich. Sie ist ein sicheres und hochwirksames Verfahren für Patienten, bei denen andere Therapien nicht anwendbar sind oder nicht ausreichen, um zum Therapieziel zu führen. Die Lipoprotein-Apherese ist eine unverzichtbare und lebenserhaltende Therapiemaßnahme für Patienten mit:

  • schwersten Fettstoffwechselstörungen, z.B. FH
  • Medikamenten-Unverträglichkeit oder
  • einer besonderen Risikokonstellation für atherosklerotische Erkrankungen und kardiovaskulären Komplikationen

Wann kommt die Lipoprotein-Apherese zum Einsatz?

Die Behandlung einer Fettstoffwechselstörung mittels der Lipoprotein-Apherese ist dann erforderlich, wenn eine besonders schwere Form der Fettstoffwechselstörung – ggf. plus eine Gefäßerkrankung – festgestellt wurde, die nicht allein mit einer Lebensstiländerung und lipidsenkenden Medikamenten behandelbar ist. Auch bei der selten auftretenden Unverträglichkeit von lipidsenkenden Medikamenten kann eine Lipoprotein-Apheresetherapie sinnvoll sein.

Ganz besondere Fälle sind Patienten mit ausschließlich erhöhtem Lp(a) und einer fortschreitenden Gefäßerkrankung. Eine medikamentöse Absenkung von Lipoprotein(a) ist zur Zeit nicht möglich. Deswegen kann in Einzelfällen die Lipoprotein-Apherese in Frage kommen, wenn Lp(a) über 60 mg/dl liegt.

Ob eine Lipoprotein-Apherese notwendig ist, kann nur der behandelnde Arzt abhängig vom Gesamtrisikoprofil beurteilen. Im Falle einer Behandlungs-Notwendigkeit und unter der Voraussetzung, dass der Patient sein Einverständnis gegeben hat, muss der Arzt einen Antrag zur Kostenübernahme bei der zuständigen Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung stellen. Für die Indikationsstellung der Lipoprotein-Apherese gibt es eine Richtlinie (Gesetz), in der das Vorgehen festgelegt ist.

Was ist eine besonders schwere Form einer Fettstoffwechselstörung?

Wenn keine Risikofaktoren für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung vorliegen, dann gelten folgende Blutfettwerte als normal (Werte werden angegeben als mg/dl = Milligramm pro Deziliter oder mmol/l = Millimol pro Liter; die Aussagekraft dieser beiden Werte ist identisch):

LDL-Cholesterin: weniger als 115 mg/dl = 3,0 mmol/l

HDL-Cholesterin:
mehr als 40 mg/dl = 1,0 mmol/l bei Männern,
mehr als 45 mg/dl = 1,2 mmol/l bei Frauen

Triglyzeride: weniger als 150 mg/dl = 1,7 mmol/l

Die Gesamtcholesterinkonzentrationen im Blut sind nicht aussagekräftig, da sie auch durch sehr hohe HDL-Cholesterinkonzentrationen bedingt sein können. Deshalb müssen zur Diagnosestellung immer LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyzeride bestimmt werden.

Bei der homozygoten Form der Familiären Hypercholesterinämie kann die LDL-Cholesterinkonzentration bis über 1000 mg/dl (25,8 mmol/l) liegen. Diese extrem seltene Form der Fettstoffwechselstörung ist ein großer Risikofaktor für das Entstehen einer koronaren Herzkrankheit oder eines Schlaganfalles. So können Betroffene in der Regel bereits in sehr jungen Jahren einen Herzinfarkt erleiden, wenn keine frühzeitige Behandlung erfolgt.

Bei der wesentlich häufigeren heterozygoten Form der Fettstoffwechselstörung mit LDL-Cholesterinkonzentrationen im Blut zwischen 350 (9,0 mmol/l) und 600 mg/dl (15,5 mmol/l) erleiden die betroffenen Patienten, wenn sie nicht behandelt werden, das erste koronare Ereignis (Herzinfarkt) meist zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr.

 

Bei diesen familiär bedingten Hypercholesterinämien können als Folge eines genetischen Defekts LDL-Partikel nicht in ausreichendem Umfang in der Leber sowie in den peripheren Zellen aufgenommen werden; sie reichern sich im Blut an und können zum Beispiel in den Herzkranzgefäßen abgelagert werden. Zur Behandlung des hohen Herzinfarktrisikos bei dieser schweren Form der Fettstoffwechselstörung ist eine effektive LDL-Cholesterinsenkung auf unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l) notwendig.

Wie können LDL-Werte unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l) erreicht werden?

Durch Ernährungsumstellung und andere diätetische Maßnahmen allein können solch ausgeprägte genetisch bedingte Hypercholesterinämien nicht behandelt werden. Allerdings stellen diese Maßnahmen die Basistherapie dar. Diese Basistherapie sowie die medikamentöse Therapie sind bei vielen Patienten ausreichend. In den wenigen Fällen, bei denen es nicht ausreicht, ist die Lipoprotein-Apherese eine weitere Möglichkeit, um die Prognose der Patienten zu verbessern.

Eine besondere Risikokonstellation: erhöhtes Lipoprotein(a) bei fortgeschrittener Gefäßerkrankung. Lp(a) ist ein Lipoprotein, das in seiner Lipidzusammensetzung dem LDL ähnelt. Es besitzt neben dem Baustein ApoB, der auch im LDL-Cholesterin vorliegt, zusätzlich das Apolipoprotein(a). Lp(a) sollte nicht über 30 mg/dl liegen, denn höhere Lp(a)-Konzentrationen können einen Risikofaktor für atherosklerotische Erkrankungen und kardiovaskuläre Komplikationen darstellen. Durch ein Zusammenspiel mit weiteren Risikofaktoren (z. B. erhöhter Blutdruck) kann diese Gefahr noch verstärkt werden. Deswegen sollten alle Risikofaktoren optimal therapiert werden; LDL-Cholesterin soll auf unter 70 mg/dl gesenkt werden. Schreitet eine Gefäßerkrankung fort, obwohl alle behandelbaren Risikofaktoren gut therapiert sind, dann kommt die Anwendung der Lipoprotein-Apherese in Frage, um auch Lp(a) zu senken.

Häufige Fragen zur Lipoprotein-Apherese:

Wie oft muss die Behandlung durchgeführt werden?

Je nach Schweregrad der Fettstoffwechselstörung wird die Lipoprotein-Apherese in 1 – 2wöchigen Abständen für etwa 1,5 bis 3 Stunden Behandlungsdauer, durchgeführt.

Ist die Lipoprotein-Apherese schmerzhaft?

Nein! Dieses Verfahren kann unter Umständen bereits im Kleinkind-Alter zur Anwendung kommen. Es gibt Möglichkeiten, das lebensrettende Verfahren individuell anzupassen.

Welche Nebenwirkungen gibt es?

Bisher sind keine schwerwiegenden Nebenwirkungen bekannt. In seltenen Fällen werden leichte Übelkeit und ein abfallender Blutdruck beschrieben.

Wer übernimmt die Kosten dieses Verfahrens?

Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist gesetzlich geregelt. Da das Verfahren kostenintensiv ist, gilt es zu begutachten, ob alle anderen möglichen therapeutischen Maßnahmen umgesetzt wurden und eine Erreichung des Therapieziels ausschließlich durch eine zusätzliche Behandlung mit der Lipoprotein-Apherese möglich ist. Dafür sind folgende Instanzen zu durchlaufen:

  1. Der behandelnde Arzt sieht die Notwendigkeit der Lipoprotein-Apherese gegeben.
  2. Die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Behandlung mit der Lipoprotein-Apherese liegt vor.
  3. Ein schriftliches Votum durch einen Kardiologen, Angiologen oder Neurologen und ein lipidologisches Gutachten für die Lipoprotein-Apherese liegen vor.
  4. Die Antragstellung erfolgt durch den die Apherese durchführenden Arzt mit allen Unterlagen bei der Kassenärztlichen Vereinigung des jeweiligen Bundeslandes.
  5. Die Entscheidung erfolgt durch eine Apheresekommission.
  6. Bei einer Zustimmung durch die Apheresekommission erteilt die jeweilige Krankenkasse die Kostenübernahme in der Regel für ein Jahr. Eine Fortsetzung ist möglich, muss aber neu beantragt werden.

Wo finde ich Hilfe?

Hilfreiche Adressen, wo Sie weitere Informationen erhalten sowie Adressen, die die Lipoprotein-Apherese anbieten, finden Sie hier.