Lipoprotein(a) ist ein noch relativ unbekannter Risikofaktor für Herz-Kreislauferkrankungen. Erhöhte Lipoprotein(a)-Spiegel können bisher kaum direkt angegangen werden, sondern sollten vor allem als Anlass genommen werden, das übrige Risikoprofil optimal einzustellen. Bei Patienten mit nachgewiesener Herz-Kreislauferkrankung und erhöhten Lipoprotein(a)-Spiegeln kann, wenn alle anderen Risikofaktoren gut eingestellt sind, eine Blutwäschetherapie (Apheresetherapie) erwogen werden.
Beitrag von Prof. Dr. med. Klaus G. Parhofer, Klinikum der Universität München
Lipoprotein - ein noch relativ unbekannter Risikofaktor
Eine veränderte Konzentration der Fette im Blut ist ein wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauferkrankungen. Ein erhöhter Blutspiegel an Cholesterin aber auch von Triglyceriden kann das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall aber auch Durchblutungsstörungen an den Beinen oder anderen Organen deutlich erhöhen. Viele Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass Personen mit einem niedrigen Cholesterin (insbesondere niedriges LDL-Cholesterin) ein geringeres Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen haben, wohingegen Personen mit erhöhten Spiegeln ein höheres Risiko haben. Weiterhin wurde auch gezeigt, dass eine Absenkung des Cholesterins durch Statine und andere Medikamente das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen vermindern kann.
Was ist Lipoprotein(a)?
Das Lipoprotein(a) ist ein Blutfett, welches sehr ähnlich wie LDL aufgebaut ist. Daneben enthält es ein zusätzliches Eiweiß [Apoprotein(a)]. Während man bei vielen Lipoproteinen den Stoffwechsel, also wo es gebildet wird und wie es abgebaut wird, sehr gut kennt, ist dies beim Lipoprotein(a) nicht der Fall. Zwar kommen alle Anteile aus der Leber, aber es ist unklar, wo das Lipoprotein(a) zusammengebaut wird. Auch der genaue Abbauweg ist nicht bekannt, nach derzeitigem Kenntnisstand spielt die Niere hier eine wichtige Rolle.
Fette sind im Blut nicht direkt löslich, deshalb werden sie in Form von Eiweiß-Fettpartikeln transportiert. Diese Eiweiß-Fettpartikel heißen Lipoproteine. Je nachdem welchen Eiweißanteil und welchen Fettanteil die Lipoproteine enthalten, werden sie als Lipoprotein sehr niedriger Dichte (VLDL) oder Lipoproteine niedriger Dichte (LDL) oder Lipoproteine hoher Dichte (HDL) bezeichnet. Man weiß, dass nicht alles Cholesterin im Blut schädlich ist, sondern vor allem das Cholesterin, welches mit LDL transportiert wird (deshalb ist LDL-Cholesterin ein so wichtiger Risikofaktor).
Die verschiedenen Lipoproteine haben unterschiedliche Aufgaben, werden an unterschiedlichen Stellen des Körpers hergestellt und werden auch an unterschiedlichen Stellen abgebaut.
Dieses Blutfett ist wesentlich weniger bekannt als Cholesterin, obwohl es ebenfalls zu schwerwiegenden Veränderungen im Gefäßsystem führen kann. In Bevölkerungsstudien, aber auch in genetischen Studien konnte gezeigt werden, dass Lipoprotein(a) direkt zu Gefäßveränderungen führen kann, also ein kausaler Zusammenhang besteht.
Obwohl so vieles zum Lipoprotrein(a) unbekannt ist, gibt es gute Studien, die zeigen, dass Personen mit erhöhten Lipoprotein(a)-Werten ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen haben. Dies scheint weitgehend unabhängig davon zu sein, ob andere Risikofaktoren (also z.B. Rauchen, hoher Blutdruck, hohes LDL-Cholesterin, etc.) vorliegen.
Diagnose der Lp(a)-Erhöhung
Prinzipiell erscheint es sinnvoll bei jedem Menschen einmal Lipoprotein(a) zu messen, um zu erkennen, ob ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen vorliegt. Da der Lipoprotein(a)-Spiegel weitgehend angeboren ist (genetisch bestimmt), unterliegt er normalerweise keinen größeren Schwankungen. Im Laufe des Lebens kommt es zwar zu einem geringen Anstieg des Lipoprotein(a)-Spiegels, auch können Nierenerkrankungen (Erhöhung des Lipoprotein(a)-Spiegels) und Lebererkrankungen (Erniedrigung des Lipoprotein(a)-Spiegels) den Wert verändern, bei den meisten Personen ist der Wert aber relativ stabil. Allerdings gibt es unterschiedliche Labormethoden, so dass der Lipoprotein(a) Spiegel von Labor zu Labor schwanken kann.
Wichtig erscheint eine Bestimmung vor allem dann, wenn bei einzelnen Personen (manchmal auch bei ganzen Familien) Herz-Kreislauferkrankungen auftreten, ohne dass die normalen Risikofaktoren vorliegen. In diesen Familien liegt oft ein deutlich erhöhter Lipoprotein(a)-Spiegel vor.
Lipoprotein(a) als Risikofaktor für Herz-Kreislauferkrankungen
Diskutiert werden verschiedene Möglichkeiten. So könnte es sein, dass der LDL-artige Anteil von Lipoprotein(a) ähnlich wie LDL zu Gefäßveränderungen führt. Daneben hat das zusätzliche Eiweiß [Apoprotein(a)] Ähnlichkeit zu einem Eiweiß aus dem Gerinnungssystem (Plasminogen) und könnte so eine Rolle bei Herz-Kreislauferkrankungen spielen. Letztendlich gibt es auch Daten, dass in Lipoprotein(a) besonders schädliche Fette (sogenannte oxidierte Phospholipide) transportiert werden. Welcher Faktor der wichtigste für den Zusammenhang zu Her-Kreislauferkrankungen ist oder ob alle eine Rolle spielen, ist unbekannt.
Optimierung anderer Risikofaktoren
Das Hauptaugenmerk bei Personen mit erhöhten Lipoprotein(a)-Spiegeln sollte auf der Optimierung der anderen Risikofaktoren liegen. Es ist also für Leute mit erhöhten Lipoprotein(a)-Spiegeln besonders wichtig, einen gut eingestellten Blutdruck zu haben, nicht zu rauchen, ggf. den Blutzucker gut einzustellen und vor allem einen niedrigen LDL-Cholesterinwert zu haben. Ob und ggf. welche medikamentöse Therapie dies nach sich zieht, muss individuell entschieden werden.
Senkung des erhöhten Lipoprotein(a)-Spiegels bisher kaum möglich
Eine direkte Behandlung von erhöhten Lipoprotein(a)-Spiegeln ist bisher kaum möglich. Lebensstilmaßnahmen und typische Cholesterinsenker (Statine) haben kaum einen Einfluss auf den Lipoprotein(a) Spiegel. Lediglich die neu zugelassenen sehr starken LDL-Cholesterinsenker (PCSK9-Inhibitoren), die gespritzt werden müssen, können auch den Lipoprotein(a)-Spiegel absenken. Daneben gibt es weitere Neuentwicklungen, um den Lipoprotein(a)-Spiegel direkt abzusenken. Diese Medikamente sind allerdings bisher noch nicht zugelassen.
Bei Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen und erhöhten Lipoprotein(a)-Spiegeln gibt es eine weitere Therapiemöglichkeit. Lipoprotein(a) kann wie z.B. auch LDL mit bestimmten Blutwäschemethoden herausgewaschen werden. Durch eine solche Apherese kann der Lipoprotein(a)-Spiegel zwar um ungefähr 70 Prozent abgesenkt werden, aber er steigt im Laufe von 1-2 Wochen wieder an. Deshalb muss diese Blutwäsche eins- bis zwei-wöchentlich durchgeführt werden. Damit lassen sich im Schnitt deutlich niedrigere Lipoprotein(a)-Spiegel erreichen. Die Apherese stellt die effektivste Maßnahme dar, um den Lipoprotein(a) Spiegel abzusenken.
Da diese Blutwäsche sehr eingreifend und auch sehr teuer ist, kommt diese Behandlungsmethode derzeit nur für Patienten in Betracht, bei welchen die Herz-Kreislauferkrankung fortschreitet, obwohl alle anderen Risikofaktoren in einem optimalen Bereich sind und der Lipoprotein(a)-Spiegel höher als 60 mg/dl ist.
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