Beitrag von Prof. Dr. med. R. Klingel und Dr. rer. nat. C. Fassbender
Wenn das Fett zum Thema wird, geht es hauptsächlich um Triglyceride und Cholesterin. Triglyceride sind Hauptbestandteil der Ernährungsfette. Sie werden mit der Nahrung über den Dünndarm durch die Lymphgefäße ins Blut aufgenommen. Der Körper kann Triglyceride auch selbst herstellen, unter anderem in der Leber. Triglyceride dienen dem Körper als wichtiger Energielieferant z.B. für die Muskulatur und -im Fettgewebe gespeichert- als Energiereserve.
Was sind Triglyceride?
Chemisch gesehen, bestehen Triglyceride aus einem Glycerin-Grundgerüst und drei Fettsäuren, daher auch der Name „Tri“ (für drei) und „-glyceride“ (für das Glycerin-Grundgerüst).
Triglyceride sind wie Cholesterin und andere Fette im Blut nicht direkt löslich und werden deshalb in kugelförmigen Fett-Eiweißpartikeln, den Lipoproteinen, transportiert. Besonders triglyceridreich sind die großen Chylomikronen, die bei der Aufnahme im Dünndarm entstehen und VLDL (Lipoproteine sehr geringer Dichte), die in der Leber gebildet werden. Das LDL (Lipoprotein geringer Dichte) enthält dagegen hauptsächlich Cholesterin und weniger Triglyceride. Bei hohen Triglycerid-Werten steigt deren Anteil in allen Lipoproteinen.
Die Konzentration der Triglyceride im Blut wird grob in drei Bereiche aufgeteilt, bei zu hohen Werten spricht man von einer Hypertriglyceridämie:
- Normale Triglyceridwerte sind < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
- Eine milde bis moderate Hypertriglyceridämie liegt vor bei Triglyceridwerten von 150-1000 mg/dl (1,7 bis 10 mmol/l)*.
- Von einer schweren Hypertriglyceridämie spricht man bei Triglyceridwerten von >1000 mg/dl (>10 mmol/l)*.
*Diese leicht zu merkenden Werte sind an vielen Stellen zu finden, obwohl die Umrechnung nicht ganz exakt ist.
Wie kann es zu erhöhten Triglyceridwerten kommen?
Bei normalen Triglyceridwerten sind Zufuhr, Neubildung und Verbrauch der Triglyceride im Gleichgewicht. Wird einer der Vorgänge gestört, steigen die Werte an. Zucker und Insulin, damit Übergewicht bis zum Diabetes mellitus, beeinflussen den Triglycerid-Stoffwechsel ungünstig. Gleiches gilt für Alkohol, der bewirkt, dass die Leber mehr VLDL produziert und sich der Zustrom von Fettsäuren aus dem Fettgewebe erhöht.
Auch eine ganze Reihe von Medikamenten können eine Hypertriglyceridämie verursachen. In der Schwangerschaft kann es bedingt durch hormonelle Veränderungen zu erhöhten Triglyceridwerten kommen.
Das Extrembeispiel des familiären Chylomikronämie-Syndroms zeigt die Bedeutung individueller genetischer Einflüsse auf den Triglyzerid-Stoffwechsel. Daher können das klinische Bild und die Behandelbarkeit hoher Triglyceridwerte im Einzelfall sehr unterschiedlich sein.
Welche Anzeichen gibt es für erhöhte Triglyceridwerte?
Hohe Blutfettwerte werden häufig eher zufällig bei einer ärztlichen Routinekontrolle entdeckt, da sie nicht unbedingt direkt zu Symptomen führen. Erst wenn über einen längeren Zeitraum eine Hypertriglyceridämie besteht können sich daraus Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und der inneren Organe entwickeln. Langfristig können zu hohe Triglyceride ähnlich wie das LDL-Cholesterin zur Atherosklerose („Arterienverkalkung“) führen. Mögliche Spätfolgen sind Herzinfarkt, Durchblutungsstörungen der Beine und Schlaganfall.
Ein akut auftretender, manchmal juckender Hautausschlag mit knotenförmigen Fetteinlagerungen unter der Haut (sogenannte eruptive Xanthome) an Armen, Beinen oder dem Rücken kann ein Anzeichen für eine Fettstoffwechselstörung im Zusammenhang mit sehr hohen Triglyzeriden sein. Patienten, bei denen der Diabetes mellitus entgleist, kennen das vielleicht. Selten kommt es bei sehr hohen Triglycerid-Werten zu sichtbaren Fetteinlagerungen in den Blutgefäßen des Augenhintergrundes.
Schmerzen können als Zeichen von Durchblutungsstörungen auftreten, am Herzen als Angina pectoris und an den Beinen beim Gehen je nach Schwere bereits nach kurzen Gehstrecken („Schaufensterkrankheit“). Kribbeln und Taubheitsgefühl an Zehen und Fingern können dazugehören. Starke, abrupt einsetzende Schmerzen im Oberbauch deuten auf eine der schwerwiegendsten Komplikationen sehr hoher Triglyceridwerten (>1000 mg/dl) hin – eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis). Eine akute Pankreatitis ist immer als lebensbedrohlich einzuschätzen. In Deutschland werden jedes Jahr mehr als 50.000 akute Pankreatitiden stationär behandelt. Etwa jede zehnte steht im Zusammenhang mit einer schweren Hypertriglyceridämie und tritt insbesondere auch bei Patienten mit dem sehr seltenen familiären Chylomikronämiesyndrom auf. Kommt es dabei zur völligen Zerstörung der Insulin produzierenden Inselzellen in der Bauchspeicheldrüse, kann ein Diabetes mellitus auch als Folge der Hypertriglyceridämie entstehen.
Hohe Triglyceride – zwei unterschätzte Gefahren
Wie können Triglyceride zur Entzündung der Bauchspeicheldrüse führen?
In einem von zehn Fällen sind zu hohe Triglyzeride die Ursache für eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis). Alkohol ist die häufigste Ursache einer akuten Pankreatitis. Die Kombination mit hohen Triglyzeriden ist besonders gefährlich.
Enthält das Blut viele Triglyceride in Form von Chylomikronen oder großen VLDL Partikeln, verändern sich seine Fließeigenschaften - es wird zähflüssiger. Die kleinsten Blutgefäße, die Kapillaren, können verstopfen und nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt werden. In der Bauchspeicheldrüse löst diese Unterversorgung die Ausschüttung von Verdauungsenzymen aus, die eine schwere Entzündung auslösen und die Bauchspeicheldrüse dann selbst schädigen. Folgen können dauerhafte Schäden sein wie eine mangelhafte Verdauung und ein Diabetes mellitus durch die unzureichende oder ganz versiegende Insulinproduktion.
Wie können Triglyceride zu Herz-Kreislauferkrankungen führen?
Triglyceridekönnen ebenso wie das Cholesterin zu Atherosklerose und damit zu Herz-Kreislauf-Krankheiten führen, wenn der Wert dauerhaft zu hoch ist. Man geht davon aus, dass sich das Risiko für eine Atherosklerose und Folgeerkrankungen bei Betroffenen mit einer Hypertriglyceridämie bis zu einem Triglyceridwert von 1000 mg/dl stetig erhöht. Bei höheren Triglyceridkonzentrationen steigt das Risiko nicht noch weiter an. Wie lässt sich das erklären?
Triglyceridreiche Lipoproteine, wie die VLDL, enthalten ebenso wie auch die cholesterinreichen LDL Partikel das Eiweiß Apolipoprotein-B (Apo-B). Alle Apo-B haltigen Lipoproteine erhöhen das Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung. Der risikoerhöhende Effekt ist bei gleicher Anzahl von Partikeln für VLDL und LDL vergleichbar. Steigt die Konzentration von Triglyceriden im Blut, erhöht sich jedoch nicht stetig weiter die Anzahl der VLDL Partikel sondern der Anteil der Triglyceride in den einzelnen VLDL Partikeln nimmt zu, sie werden größer. Sehr große triglyceridhaltige Lipoproteine können jedoch aufgrund ihrer Größe nicht mehr in die Blutgefäßwand eindringen und diese schädigen. Dadurch steigt das Atherosklerkoserisiko bei sehr hohen Triglyceridwerten nicht noch weiter an.
Wie groß das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen bei Betroffenen mit einer Hypertriglycerdidämie ist, hängt allerdings auch davon ab, welche zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen (z.B. Bluthochdruck, Übergewicht, Rauchen, erbliche Vorbelastung, weitere Fettstoffwechselstörungen)
Bei wem und wann sollten Triglyceride bestimmt werden?
Zur Früherkennung/Vorsorge
Eine Bestimmung der Blutfette (Lipidprofil aus Gesamtcholesterin, LDL-, HDL-Cholesterin und Triglyceriden) ist prinzipiell für jeden Menschen empfehlenswert. Die Blutuntersuchung ist Bestandteil des allgemeinen Gesundheits-Checks zur Früherkennung insbesondere von Herz-Kreislauferkrankungen, auf den gesetzlich Versicherte ab 35 Jahre ein Anrecht haben. Zu hohe Triglycderide sind häufig ein Zufallsbefund.
Für ein Lipidprofil im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung muss der Patient nicht unbedingt nüchtern zur der Blutabnahme kommen. Unter bestimmten Voraussetzungen sollten die Triglyceride allerdings im nüchternen Zustand bestimmt werden, der Patient sollte dann mindestens acht Stunden vorher nichts essen und keinen Alkohol trinken:
- nicht nüchterne Triglyceridwerte >440 mg/dl (5 mmol/l)
- bekannte Hypertriglyceridämie
- Hypertriglyceridämie-assoziierte Pankreatitis
- vor Beginn mit einer Behandlung mit Medikamenten, die eine Hypertriglyceridämie auslösen können
- wenn andere Bestimmungen eine Nüchtern-Blutabnahme notwendig machen (z.B. Bestimmung des Blutzuckers)
Bei Menschen mit Herz-Kreislauferkrankungen
Es besteht ein ursächlicher Zusammenhang zwischen zu hohen Triglyceriden und Herz-Kreislauferkrankungen (s.o.).
Bei Menschen mit akuter Pankreatitis oder starken Bauchschmerzen unklarer Ursache
Eine akute, schwere Entzündung der Bauchspeicheldrüse ist ein medizinischer Notfall und kann lebensgefährlich sein. Symptome sind starke Schmerzen im Oberbauch. In einem von zehn Fällen sind stark erhöhte Triglyceride die Ursache für die Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Bei Patienten mit starken Bauchschmerzen unklarer Ursache, bei einer akuten Pankreatitis und insbesondere bei Patienten mit immer wiederkehrenden Pankreatitiden sollten daher auch die Triglyceride gemessen werden.
Bei Hochrisikopatientinnen in der Schwangerschaft
Die Triglyceride steigen im Verlauf einer Schwangerschaft an, insbesondere im letzten Drittel. Gründe dafür sind hormonelle Veränderungen und eine verminderten Aktivität des Enzyms, das den Abbau der Triglyceride vermittelt, die Lipoproteinlipase. Bei Frauen mit einer bekannten Fettstoffwechselstörung sollten die Triglyceride innerhalb einer Schwangerschaft beobachtet werden. Da die meisten lipidsenkenden Medikamente in der Schwangerschaft nicht eingenommen werden dürfen, kann es bei vorbelasteten Frauen zu einem stärkeren Anstieg der Blutfettwerte kommen. Ab einem Triglyceridwert von 1000 mg/dl erhöht sich das Risiko für eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis). Eine akute Pankreatitis während der Schwangerschaft wird in 50 Prozent der Fälle durch zu hohe Triglyceride ausgelöst und kann für das ungeborene Kind und die werdende Mutter lebensbedrohlich sein.
Wie sollte bei Personen mit erhöhten Triglyceridspiegeln vorgegangen werden?
Um zu verstehen, wie man bei Betroffenen vorgehen sollte, hilft ein Blick auf die Ursachen für erhöhte Triglyceridspiegel.
Bei fast allen Formen der Hypertriglyceridämie gibt es eine erbliche (genetische) Komponente, die sich je nachdem welche Gene betroffen sind, unterschiedlich stark auswirken kann. Rein genetisch bedingte Formen einer Hypertriglyceridämie, wie z.B. das familiäre Chylomikronämiesyndrom (FCS) hier, sind jedoch sehr selten.
Meist liegen Mischformen vor, bei denen die Triglyceridspiegel ganz wesentlich von weiteren, sogenannten sekundären Faktoren abhängen. Dazu gehören in erster Linie Lebensstilfaktoren (Ernährung, vermehrter Alkoholkonsum, mangelnde Bewegung, starkes Übergewicht). Aber auch weitere Erkrankungen wie insbesondere der Diabetes mellitus oder Erkrankungen der Niere können erhöhte Triglyceridwerte zur Folge haben. Eingenommene Medikamente sollten im Hinblick auf eine Beeinflussung des Triglyzerid-Stoffwechsels geprüft werden. In der Schwangerschaft sollten die Triglyzeride regelmäßig gemessen werden.
Betroffenen mit extrem hohen Triglyceridwerten oder komplizierten Formen einer Hypertriglyceridämie wird empfohlen, sich regelmäßig bei Spezialisten für Fettstoffwechselstörungen vorzustellen (z.B. Lipidambulanzen, Lipidologen/innen).
Wie kann ein erhöhter Triglyceridwert abgesenkt werden?
Das Ziel der therapeutischen Maßnahmen bei einer Hypertriglyceridämie ist die Triglyceride zu senken und damit das Risiko für eine Pankreatitis oder sogar wiederkehrende, potentiell lebensbedrohliche Pankreatitiden und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall) zu verringern.
Betroffene sind dabei gefordert selbst mitzuwirken. Einen großen Einfluss auf den Triglyceridwert hat der Lebensstil (Ernährung, körperliche Aktivität, Verzicht auf Alkoholkonsum). Übergewicht sollte möglichst reduziert werden. Bei Menschen mit Diabetes mellitus bessert die gute Einstellung des Blutzuckers eine Hypertriglyceridämie in der Regel deutlich. Disziplin ist dabei die schwerste Aufgabe für die Patienten.
Am Anfang stehen immer Ernährung und körperliche Aktivität
Betroffene können selbst dazu beitragen ihren Triglyceridspiegel zu senken. Mit einer ausgewogenen Ernährung in Verbindung mit körperlicher Aktivität und einem Körpergewicht möglichst im Normalbereich kann der Triglyceridwert im Blut in den meisten Fällen günstig beeinflusst werden, d.h. deutlich unter die Risikoschwelle der Pankreatitis gesenkt werden. Eine ungesunde, zuckerreiche Ernährung und Alkoholkonsum wirken sich dagegen negativ aus.
Wichtige Diätempfehlungen bei einem zu hohen Triglyceridspiegel sind:
- Allgemein wenig Fett verzehren; fettarme Lebensmittel bevorzugen, Fettersatz durch MCT-Fette (diese Fettsäuren gelangen ohne Chylomikronen direkt über das Blut zur Leber); sie sind enthalten in Palmkernöl, Kokosöl oder speziellen MCT-Ölen und -Streichfetten; MCT-Fette sind nicht zum Braten geeignet)
- Verzicht auf alkoholische Getränke (Alkohol fördert die Ausschüttung und hemmt den Abbau von Triglyceriden in der Leber)
- Wenig Süßes und wenig zuckerreiche Getränke (Limonaden, Energy-Drinks) (die Leber kann aus Kohlenhydraten Fettsäuren bilden)
- Vollkornprodukte bevorzugen (lassen Blutzuckerspiegel weniger ansteigen)
- Regelmäßig Fisch essen, vor allem fettreichen Meeresfisch (enthält Omega-3-Fettsäuren)
Eine spezielle Ernährungsberatung kann Betroffenen dabei helfen und ist unbedingt zu empfehlen. Die psychologische Belastung einer strengen Diät und die subjektive Beeinflussung der Lebensqualität sollten nicht allein dem Patienten überlassen werden.
Erst an zweiter Stelle folgen Medikamente
Reichen eine konsequente Lebensstil-und Ernährungsumstellung alleine nicht aus, z.B. bei einer erblich bedingten Veranlagung für eine Hypertriglyceridämie, kommen Medikamente zum Einsatz. Zur Triglyceridsenkung stehen Fibrate und Omega-3-Fettsäuren (hochdosiert; 3-4g/Tag) zur Verfügung. Gerade wenn hohe Triglyzeride vorliegen, können hochdosierte Omega-3-Fettsäuren dazu beitragen, das kardiovaskuläres Risiko zu senken. Leider ist die Verschreibung seit Frühjahr 2020 nicht mehr möglich und wird die praktische Bedeutung dieser Möglichkeit herabsetzen.
Bei Menschen mit zusätzlich erhöhtem LDL-Cholesterin sollten Medikamente zur LDL-Senkung (Statine, Ezetemib, PCSK9-Inhibitoren) eingesetzt werden. Diese Medikamente werden somit zur Senkung des Risikos der Atheroskleose, nicht zur Senkung der Triglyzeride gegeben.
Für Menschen mit dem extrem seltenen familiären Chylomikronämiesyndrom (FCS) und damit sehr hohem Risiko für wiederkehrende Pankreatitiden kann die Behandlung mit dem Medikament Volanesorsen eingeleitet werden. Das Medikament beeinflusst den Stoffwechsel in der Leber und führt zum verstärkten Abbau von Triglyzeriden.
Apherese als Ultima Ratio bei akuter und wiederkehrender Pankreatitis
Kommt es infolge sehr hoher Triglyzeridkonzentrationen im Blut von mehr als 1.000 mg/dl zu einer akuten, schweren Pankreatitis, kann die Entfernung der Triglyzeride durch eine Apherese (Blutwäsche) die Blutfließeigenschaften rasch verbessern und den Verlauf der Betroffenen positiv beeinflussen.
In seltenen Fällen kann bei Hochrisikopatienten mit immer wiederkehrenden Pankreatitiden, die nicht auf Lebensstilveränderungen, Diät und medikamentöse Therapieansätze ansprechen, eine regelmäßige wöchentliche ambulante Behandlung mit Apherese erforderlich werden. Dies ist zum Beispiel mit Hilfe einer Doppelfiltrations-Plasmapherese (DFPP) möglich. Dadurch kann das Risiko für erneute Pankreatitiden sinken. Durch die Entfernung der VLDL und LDL wird dadurch auch das atherosklerotische Risiko vermindert.
Bei Frauen mit einer bekannten schweren Fettstoffwechselstörung, die in der Schwangerschaft zu entgleisen droht, kann die therapeutische Apherese eine zeitlich befristete Behandlung sein, um eine durch zu hohe Triglyzeride verursachte Pankreatitis möglichst zu verhindern.